Kunde nr.: *

Firmanavn: *

CVR nr.: *

P-nummer: *

Adresse: *

Bynavn: *

Post Nr.: *

Stål m. Dæk:

Alu m. Dæk:

Personvognsdæk stk.:

Personvognsdæk kg.:

Varevognsdæk stk.:

Varevognsdæk kg.:

EM/Traktordæk stk.:

EM/Traktordæk kg.:

Lastvognsdæk stk.:

Lastvognsdæk kg.:

Indsamlingsdato: *

Indberetningsdato: